Ana Sayfa | Editörler | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | Dernek | Dergi Hakkında | E-mail
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi

Peer-Reviewed "Turkish Pediatric Journal" Published Continuously Since 1958 (Abstracts in English)

 
[Özet][PDF][Editöre E-Posta] [Geri]
Neonatal arteriyel tromboz
Arzu Dursun1, Ayşegül Zenciroğlu2, Nurullah Okumuş2
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1Pediatri Uzmanı, 2Pediatri Doçenti
Anahtar Kelimeler: tromboz, arteriyel tromboz, neonatal arteriyel tromboz, yenidoğan.
Özet
Trombotik olaylar, erişkinlere ve çocukluk çağının diğer yaş gruplarına göre yenidoğanlarda daha sık görülmektedir. İmmatür hemolitik sistemleri nedeniyle yenidoğanlar tromboza eğilimlidir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde uygulanan tedavi ve bakımın yıllar içerisinde ilerlemesi ile kritik hasta ve prematüre bebeklerin yaşam şansı artmakta ve damar içi kateter uygulamaları başta olmak üzere hasta başına uygulanan invaziv girişim sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Neonatal tromboz etiyolojisindeki yeri %90’lara varan kateter uygulamalarındaki bu artışla birlikte venöz ve arteriyel tromboz insidansında da artış gözlenmektedir. Neonatal arteriyel tromboz, venöz trombozlara göre çok daha nadir görülmekle birlikte yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Tedavide en çok antikoagülan ilaçlar kullanılmakla beraber trombolitik ilaçlar, cerrahi yöntem ve bekle-gör yöntemi de kullanılmaktadır. Ancak günümüzde neonatal arteriyel trombozların tedavisi ile ilgili kabul görmüş bir algoritm bulunmamaktadır. Bu derlemede neonatal varteriyel tromboz insidansı, etiyolojisi ve kliniği üzerinde durularak laboratuvar araştırmaları, tanısı ve tedavisini içeren bir algoritm tanımlanmıştır.
Giriş
Çocukluk grubu içerisinde trombotik olaylar en fazla yenidoğan döneminde kritik hastalığı olan bebeklerde görülmektedir. Yenidoğanlar immatür hemolitik sistemleri nedeniyle tromboza eğilimlidir.[1],[2] Pıhtılaşma faktörleri, von Willebrand faktör, fibrinojen düzeyleri ile protein C, protein S, antitrombin gibi koagülasyon inhibitörleri ve fibrinolitik faktör düzeyleri çocukluk çağının diğer yaş gruplarına ve erişkine göre yenidoğanlarda daha düşüktür.[3] Yenidoğanlar, hemostatik sistemlerindeki bu farklılıklar nedeniyle daha büyük çocuklara göre hem kanama hem de trombotik komplikasyonlara daha eğilimlidirler.[3]

Yenidoğan yoğun bakım üniteleri’nin (YYBÜ) yaygınlaşması ve bu ünitelerde uygulanan tedavilerin ve bakımın gün geçtikçe ilerlemesi ile kritik hasta ve prematüre bebeklerin yaşama şansı artmaktadır. YYBÜ’deki bu gelişmelere paralel olarak da hasta başına uygulanan invaziv işlem sayısı artmaktadır. Bu invaziv girişimler arasında santral venöz kateter, arteriyel kateter, umbilikal venöz kateter ve umbilikal arteriyel kateter önemli bir yere sahiptir. Gerek kan örneği almak gerekse hemodinamik monitorizasyon amacıyla YYBÜ’de özellikle kritik hastalarda arteriyel kateter uygulaması artan oranlarda tercih edilmektedir. Günümüzde YYBÜ’e yatan bebeklerin yaklaşık %15’ine ve 1000 gr altı prematüre bebeklerin %50’sine umbilikal kateter takılmaktadır.[4] Neonatal tromboz etiyolojisinde çok önemli olan kateter uygulamalarındaki bu artışla birlikte venöz ve arteriyel tromboz insidansında da artış gözlenmektedir.

Neonatal arteriyel tromboz, venöz trombozlara göre çok daha seyrek görülmekle birlikte yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olması nedeniyle tanı ve tedavisi daha da önemlidir. Ancak günümüzde neonatal arteriyel trombozların tedavisi ile ilgili kabul görmüş bir algoritm bulunmamaktadır. Bu derlemede neonatal arteriyel tromboz insidansı, etiyolojisi ve kliniği üzerinde durularak laboratuvar araştırmaları, tanısı ve tedavisini içeren bir algoritm tanımlanmıştır.

Sıklık

Semptomatik neonatal tromboz insidansı 100 000 canlı doğumda 5.1 olarak bildirilmiştir.[5] Bunların çoğu da venöz trombozdur. Neonatal arteriyel tromboz çok daha seyrek görülen bir durumdur. 2002 yılındaki bir araştırmada neonatal arteriyel trombozun insidansı 10 000 canlı doğumda 0.25 olarak bildirilmiştir.[6],[7] Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan bebeklerde neonatal tromboz insidansı 1994 yılında yapılan bir çalışmada 1000 başvuruda 2.4 olarak saptanmıştır.[8] Bu oran aradan geçen yıllar içerisinde santral venöz, umbilikal venöz ve arteriyel kateter uygulamalarındaki artış ile birlikte günümüzde çok daha artmıştır. Van Elteren ve arkadaşları[9] tarafından 2004- 2010 arasındaki dönemi içeren çalışmada bu oran 1000 başvuruda 6.8 olarak bildirilmiştir. Türkiye’den Demirel ve arkadaşları[10] tarafından yapılan bir çalışmada üç yıllık dönemde yenidoğan yoğun bakım ünitesinde neonatal tromboz tanısı ile izlenen 25 hastanın %28’inin arteriyel tromboz olduğu bildirilmiştir.

Risk faktörleri

Kazanılmış risk faktörleri

Tüm yaş grupları için tromboembolinin en önemli risk faktörü kritik hastalık (Tablo I) varlığıdır.[11] Yoğun bakımda yatan hastada immobilizasyon, intravasküler volümdeki ani değişiklikler ve aşırı intravasküler girişimler trombüs riskinin artmasına katkıda bulunmaktadır.[11] Yenidoğanlarda uygulanan kateterlerin damar çapına göre daha ileri yaşlara göre göreceli olarak geniş olması bu riski daha da arttırmaktadır.[11] İntravasküler kateterler fibrin ve trombositler için bir yuva gibi davranabilir, damar endoteline zarar verebilir, damarı tıkayabilir, vazospazma yol açabilir ve bu şekilde damar içinde trombüs oluşumuna neden olabilirler. Geniş bir araştırmada tüm neonatal trombozların %89’unun intravasküler kateterlerle ilişkili olduğu bildirilmiştir.[8] Bu durum hem venöz hem de arteriyel trombozlar için geçerlidir. Neonatal arteriyel trombozun da etyolojisinde %90 oranında arteriyel kateterler yer almaktadır.[6], [7], [12]

Neonatal dönemde en çok uygulanan arteriyel kateter umbilikal arter kateteridir. Umbilikal arteriyel katetere bağlı tromboz insidansı sadece semptomu olan olguların araştırıldığı çalışmalarda %1-4 arasında, tanı yöntemi olarak ultrasonografi kullanılan çalışmalarda %14-35 arasında; anjiografi kullanılan araştırmalarda ise %64’e kadar yüksek oranlarda bildirilmiştir.[6], [7], [12]-[15] Umbilikal kateterden kalsiyum infüzyonu uygulanması, 3.5 Fr boyutunda kateter kullanılması, kateterin renal arter düzeyi üzerinde yerleştirilmiş olması ve uzun süre kalması tromboz riskini arttıran diğer faktörlerdir.[14], [16], [17]Ayrıca Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) tromboz riski nedeniyle umbilikal arteriyel kateterin düşük yerleşimli yerine yüksek yerleşimli tercih edilmesini önermektedir.[14]

Yenidoğanlarda arteriyel kateterizasyon için periferal arterler ve femoral arter diğer yaş gruplarına göre çok daha seyrek tercih edilmektedir. Periferik arteriyel kateterizasyonda tromboz sıklığı ise yeterli araştırma bulunmadığı için bilinmemektedir[3]. Periferik arteriyel kateterizasyonda unutulmaması gereken bir nokta; ekstremite bölgesini besleyen tek periferik arter söz konusu olduğunda (örneğin; brakial arter) bu artere takılan kateterin iskemik zedelenmeye yol açma riskinin çift arteriyel sistem bulunan bölgelere göre (örneğin; radial/ ulnar arterler) çok daha yüksek olduğudur. Periferik arteriyel kateteri olan hastalarda ekstremite nabızlarının gün içinde yakın takip edilmesi gerekmektedir.[3]

Tablo I. Neonatal trombozun kazanılmış risk faktörleri.

Önemli bir neonatal mortalite ve morbidite nedeni olan sepsis bir diğer neonatal tromboz nedenidir. Neonatal sepsiste artmış tüketim ve koagülasyon inhibitörlerinin yetersiz desteği nedeniyle tromboza eğilim olmaktadır. Ayrıca sepsiste artan plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) aktivitesi ve azalan protein C düzeyi tromboz oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Koagülasyon faktörlerinin tüketiminin daha çok mikrosirkülatuar tromboz oluşumuna neden olduğu görülse de özellikle umbilikal arteriyel kateter varlığında büyük arteriyel damarlarda da tromboz görülebilmektedir.[11]

Neonatal arteriyel trombozun bir diğer önemli risk faktörü de siyanotik konjenital kalp hastalıklarıdır. Siyanotik konjenital kalp hastalıklarında şant trombozu, koroner arter trombozu ve diğer arteriyel tromboemboli riskleri artmıştır.[11],[18] Siyanotik konjenital kalp hastalığı olan altı aylıktan küçük bebeklerde venöz tromboz riskinin %50, arteriyel tromboz riskinin ise %70 olduğu bildirilmiştir.[11],[14] Konjenital kalp hastalıklarında cerrahi uygulamalarının ve kateter uygulamalarının artışı ile bu tromboz riski de artmaktadır.[11] Bu hastalarda kardiyak kateterizasyon için özellikle femoral damarlar tercih edilebilmektedir. İşlemin teknik olarak zor olması ve kateter/ femoral arter boyutu oranının fazla olması tromboz riskini daha da arttırmaktadır. Ayrıca kompleks kalp hastalıklarında görülebilen sağ- sol şantlarda da paradoks emboli riski daha fazla görülmektedir.[11]

Neonatal arteriyel trombozun diğer risk faktörleri kardiyak ve pulmoner anormallikler, asfiksi, aşırı permatürite, hipertansiyon, fetal mekonyum aspirasyonu, maternal diyabet, dehidratasyon, polistemi, sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu, ile annenin gebeliğinde/kokain kullanması, karşılaşma kardiyak ‘bypass’ sırasında aşırı epsilon aminokaproik asid kullanmı, patent duktus arteriozus ve faktör V Leiden mutasyonu gibi konjenital trombofililerin olmasıdır.[11],[17],[19],[20] Ayrıca aort trombozunda olduğu gibi çok nadir olarak da spontan arteriyel tromboz görülebilmektedir. Neonatal trombozların kazanılmış risk faktörleri Tablo I’de özetlenmiştir.

Konjenital risk faktörleri (konjenital trombofililer)

Yenidoğanlarda ve çocuklarda tromboz ile ilişkili olduğu bulunan konjenital trombofililer: antitrombin III, protein C ve protein S eksikliği; aktive protein C rezistansı; protrombin G2010A, metilen tetrahidrofolat redüktaz C677T (MTHFR667) ve faktör V Leiden mutasyonu; homosistein ve lipoprotein a yüksekliğidir (Tablo II) .[17],[21] Bununla birlikte trombozu olan yenidoğanlarda bu konjenital tromboembolilerin insidansı ile ilgili veri yetersizdir ve bu tromboembolik durumların neonatal tromboz patogenezine olan katkısı belirsizdir.[22] Neonatal trombozu olan olgu sunumlarında konjenital trombofili saptanan birçok olgu bulunmakla birlikte trombozu olmayan kontrol grubunu içeren çalışmalarda konjenital trombofililer ile neonatal tromboz ilişkisi konusunda farklı veriler bildirilmiştir. Turebylu ve arkadaşları[23] umbilikal kateter takılan 53 yenidoğanı içeren çalışmalarında 16 yenidoğanda tromboz saptamışlar ve konjenital trombofilik durumların (MTHFR667, faktör V Leiden mutasyonu ve protrombin G20210A gibi) umbilikal kateteri olan olgularda tromboz riskini arttırmadığını bildirmişlerdir. Heller ve arkadaşları[24] ise infantil dönemde görülen abdominal venöz trombozlarda konjenital trombofilik risk faktörlerinin önemli bir rol oynadığını belirtmişlerdir. Neonatal tromboza neden olabilen konjenital trombofililer Tablo II’de özetlenmiştir. Tablo II’de verilen konjenital trombofililerin sıklığı her ülkede etnik yapıya bağlı olarak değişken olabilir.

Bulgular

Klinik bulgular

Trombüsün lokalizasyonuna ve genişliğine göre farklı semptomlar ve bulgular ile klinik ortaya çıkabilir. Arteriyel tromboz aorta, serebral arter, femoral arter, iliak arter, subklavian arter, mezenterik arter, renal arter, koroner arter, intrakardiyak, pulmoner arter, periferik ekstremite arterlerinde de görülebilir. Klinik tamamen asemptomatik olabileceği gibi etkilenen bölgeye göre değişken bulgular ortaya çıkabilir. Etkilenen bölgenin distalinde kalan ekstremite bölgesinde nabızların alınamaması, tansiyonun düşük olması veya hiç ölçülememesi, solukluk ve soğukluk en sık rastlanan bulgulardır.[11],[17]

Periferik arteriyel trombozda etkilenen ekstremitede görülen bulgular İngilizce baş harflerinden dolayı “6 P işareti” olarak tanımlanır: ağrı (pain), nabızsızlık (pulseness), paralizi (paralysis), solukluk (pallor), parestezi (paresthesia), soğukluk (perishing cold) (3).

Tablo II. Neonatal trombozun konjenital trombofilik risk faktörleri.

Aort yerleşimli tromboz tamamen asemptomatik olabileceği gibi ekstremite, organ veya hayatı tehdit eden yenidoğan acili olarak da kendini gösterebilir. Neonatal aort trombozunda aort koarktasyonunu taklit eden alt ekstremitelerde nabızların alınamaması, soğukluk, solukluk ve alt ekstremite ile üst ekstremite tansiyonları arasında belirgin fark olması en sık rastlanan bulgulardır. Neonatal arteriyel trombozda ayrıca altta yatan kardiyak rahatsızlığa ait aritmi, taşikardi üfürüm, konjestif kalp yetmezliği, kardiyopulmoner yetmezlik veya şok tablosu; pulmoner rahatsızlığa ait solunum yetmezliği, apne veya takipne görülebilir.[11], [17]

Yenidoğanlarda santral sinir sisteminde trombotik inme varlığında erişkinlerden farklı olarak hemiparezi çok daha seyrek olarak gözlenir. Klinik genellikle konvülziyon ve letarji şeklinde ortaya çıkar. Mezenterik arteriyel trombüsü olan vakalarda (özellikle umbilikal arteryel kateteri olanlarda) beslenme intoleransı, safralı mide içeriği, kanlı gaita, pnömotozis intestinalis gibi nekrotizan enterokolit kliniği görülebilir. Renal arter trombozu ise böbrek yetmezliği bulguları ve sistemik hipertansiyon ile kendini gösterebilir. Pulmoner embolide ventilasyon-perfüzyon bozukluğu, oksijenizasyon bozukluğu ve sağ kalp yetmezliği bulguları görülebilir.[11]

Görüntüleme

Öykü ve klinik bulgularla arteriyel trombozdan şüphelenilen yenidoğan olgularında yerine göre tanı için ilk olarak tercih edilen görüntüleme yöntemi Doppler ultrasonografidir. Doppler ultrasonografinin invaziv olmaması, radyasyon içermemesi, maliyetinin düşük olması ve portabl uygulanma imkânı olması gibi avantajları vardır. Ancak trombozu tespit etme başarısı da düşüktür.[11]

Trombozun yerine göre kullanılabilen diğer görüntüleme yöntemleri ekokardiyografi, manyetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (BT), MR-anjiyografi ve anjiyografidir. Anjiyografi, erişkinlerde arteriyel tromboz tanısında altın standarttır. Ancak invaziv olması ve ikinci bir tromboza neden olabilmesi nedeniyle çocukluk çağında ve yenidoğan döneminde erişkinlerdeki kadar tercih edilmemektedir.[11]

Ekokardiyografi ile sol kalp boşluğundaki trombozlara, pulmoner tromboza, aortik trombozların bir kısmına tanı konulabilir. Pulmoner emboli tanısında anjiyografi, spiral BT, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ve MRanjiyografi kullanılan diğer görüntüleme yöntemleridir.[25]

Sanral sinir sistemi trombozunda transfontanel ultrasonografi ve MR-anjiyografi kullanılabilir. MR-anjiyografi yönteminin transport gerektirmesi özellikle hasta yenidoğanlarda ve pretermlerde kullanımını kısıtlamaktadır.[11], [25]

Laboratuvar incelemeleri

Trombozu olan yenidoğanlarda konjenital trombofili araştırması hâlâ tartışmalı bir konudur. Bu tartışmalar altta yatan edinsel bir risk faktörü (özellikle de umbilikal kateter) olan olgular üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ancak gerek spontan aort trombozu olgularında gerekse altta yatan edinsel bir neden bulunamayan arteriyel tromboz olgularında konjenital trombofili araştırmasının yapılması genel olarak kabul görmüştür ve önerilmektedir. Özellikle klinik önemi olan ve altta yatan edinsel bir risk faktörü bulunmayan arteriyel tromboz olgularında konjenital trombofili araştırması mutlaka önerilmektedir.

Neonatal arteriyel tromboz etiyolojisinde %90’lara varan oranlarda görülen umbilikal arteriyel kateter uygulanan olgularda konjenital trombofilinin klinik önemi olup olmadığı tartışma konusudur ve bu olgularda konjenital trombofililerin araştırılması konusunda fikir birliği sağlanamamıştır. Gerek umbilikal ven kateteri olan portal ven tormbozu olgularında gerekse umbilikal arter kateteri olan aort trombozu olgularında konjenital trombofili araştırması bazı yenidoğan klinikleri tarafından yapılmakta iken bazı klinikler tarafından ise yapılmamaktadır. Bir fikir birliği olmamakla ve birçok farklı klinik uygulama olmakla birlikte neonatal arteriyel tromboz olgularında araştırılması önerilen konjenital tombofili parametreleri Tablo III’de verilmiştir. Ayrıca konjenital tombofili parametreleri dışında bebekte ve annede lupus antikoagülanları, antikardiyolipin ve antifosfolipid antikorları da araştırılmalıdır.[3], [21]

Protrombin zamanı (PT), aktive tromboplastin zamanı (aPTT), INR (international normalized ratio), trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyi tedaviye başlamadan önce temel düzeylerin saptanması için yapılması gereken diğer laboratuvar incelemeleridir.[3]

Tablo III. Neonatal trombozda araştırılması önerilen konjenital trombofili parametreleri.

Protein bazlı testler (örneğin protein C ve protein S düzeyleri ile antitrombin aktivitesi) akut trombotik olaydan etkileneceği için plazma örnekleri trombotik olaydan en az 3-6 ay sonra alınmalıdır. Ek olarak oral antikoagülan ilaçlar da protein bazlı testleri etkilemektedir. Bu nedenle konjenital trombofili için serum örneği almadan 14-30 gün önce antikoagülan ilaçlar kesilmelidir. DNA bazlı analizler ise ne akut trombotik olaydan ne de antikoagülan veya trombolitik tedaviden etkilenmeyeceği için tanı konulduktan hemen sonra alınabilir.[21]

Tedavi

Yenidoğanlarda neonatal arteriyel tromboz tedavisini belirleyen randomize kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır ve tedavi için kabul görmüş bir rehber bulunmamaktadır. Farklı kliniklerde birçok farklı yaklaşım uygulanmaktadır. Uygulanan tedavi arteriyel trombozun lokalizasyonu, büyüklüğü, yayılımı ve yenidoğanın kliniğine göre değişkendir.

Neonatal arteriyel trombozda tedavi seçenekleri: (1) Bekle-gör yöntemi (sadece semptomatik tedavi), (2) Trombolitik tedavi (doku plazminojen aktivatörü [tPA] veya streptokinaz, ürokinaz), (3) Antikoagülan tedavi (anfraksiyone heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin [DMAH]) (Tablo IV ve V), (4) Cerrahi tedavi (trombombektomi).

Hangi tedavinin seçilmesi gerektiği hâlâ tartışma konusudur ve literatürdeki mevcut önerilerin çoğu vaka sunumları, in vitro deneyler ile erişkin ve çocuk populasyonundaki verilerin değerlendirildiği çalışmalara dayanmaktadır.

Bekle-gör yöntemi: Klinik olarak önemsiz olan, hayatı veya bir organı tehdit etmeyen küçük trombüslerde hekimin tercihine göre “beklegör yöntemi” de tercih edilebilir. Bu yöntemde sadece semptomatik tedavi uygulanır.[14]

Antikoagülan tedavi: Neonatal arteriyel tromboz olgusunda tedaviye başlamadan önce ilk olarak eğer varsa hastanın arteriyel kateteri çıkarılmalıdır.[14] Daha sonra akut aşamada oklüzyon gelişen damarda akımın sağlanması ve trombüsün büyümesinin önlenmesi için antikoagülan tedavi başlanmalıdır.[21] Neonatal arteriyel trombozda en çok tercih edilen ilaçlar anfraksiyone heparin ve DMAH’dır. Heparin etkisini antitrombinin antikoagülan etkisini güçlendirerek gösterir. DMAH ise etkisini faktör Xa inhibisyonu ile gösterir. Heparin, tromboembolinin erişkinlerde standart tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak DMAH’nın heparine göre daha az monitörizasyon gereksinimi, daha uzun yarılanma ömrü, doz bağımsız klerensi, besinlerle veya diğer ilaçlarla etkileşime girmemesi gibi kullanım avantajları bulunmaktadır. Gerek erişkinlerde gerekse son zamanlarda giderek artan kullanımı ile DMAH, yenidoğanlarda tromboemboli profilaksisinde ve tedavisinde heparinin yerini alacak gibi görünmektedir.[11] Heparin ve DMAH uygulamasında aralıklı monitörizasyon ve doz değişikliği önerileri Tablo IV ve V’de verilmiştir.[25] Amerikan Göğüs Hastalıkları Akademisi (American College of Chest Physician - ACCP), umbilikal kateter ilişkili arteriyel trombozlarda kateterin çıkarılmasını ve heparin veya DMAH tedavisinin en az 10 gün verilmesini önermektedir.[14]

Tablo IV. Yenidoğanlarda ve bebeklerde heparin uygulama şeması.

Şekil 1. Neonatal arteriyel tromboz tedavisinde algoritm.

Tablo V. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) uygulama şeması.

Trombolitik tedavi: Kanıta dayalı bir veri olmamakla beraber eğer arteriyel tromboza bağlı hayat, ekstremite veya organ kaybı riski varsa ACCP tarafından trombolitik tedavi, cerrahi trombektomi veya ikisinin kombinasyonunu içeren agresif tedavi önerilmektedir (Şekil 1)[14]. Trombolitik ajanlar plazminojen aktivatörüdürler ve endojen plazminojenin fibrin yıkımında görevli plazmine dönüşümünü katalize ederler. Mevcut trombozu yıkıma uğrattıkları için tanı konulur konulmaz hızlı bir şekilde tedaviye başlanması gerekmektedir. Yenidoğanlarda kullanım endikasyonları ve doz uygulaması erişkin klinik rehberleri temel alınarak oluşturulmuştur[14]. Trombolitik tedavide en çok tercih edilen tPA (doku plazminojen aktivatörü)’dır. Streptokinaz ve ürokinaz, tPA’ya göre fibrin spesifitelerinin düşük olması ve çok antijenik olmaları nedeniyle yenidoğan döneminde pek tercih edilmemektedirler. tPA’nın fibrin spesifitesinin yüksek olması, antijenitesinin düşük olması ve yarılanma ömrünün kısa olması (plazmada 4 dakika, trombolitik etkisi 45 dakika) kullanım avantajı sağlamaktadır. Plazminojen düzeyi yenidoğanlarda erişkinlere göre düşük olduğu için tPA ile birlikte taze donmuş plazma verilmesi yeterli plazminojen düzeyi sağlayarak etkinliği arttırır. Fibrinojen düzeyinin 100 mg/dl’nin ve platelet sayısının 50-100 000/L üzerinde tutulması; fibrinojen düzeyinin aralıklı monitörize edilerek 100 mg/dl’nin altına indiğinde taze donmuş plazma desteği verilmesi önerilmektedir.[11],[14]

D-dimer ve fibrin yıkım ürünlerinin görülmesi fibrinolizisin başladığını gösterir.[14] Trombolitik tedavi kontrendikasyonları: aktif kanama, cerrahi sonrası ilk on gün, beyin cerrahisi sonrası ilk üç ay, hipertansiyon, arteriyovenöz malformasyon, şiddetli travma, küçük prematürelik (<32 hafta) ve belirgin sepsistir.[3], [14] Çocuklarda en uygun doz ve kullanım süresi bilinmemektedir. Erişkin uygulamalarının temelinde tPA genellikle tromboz tedavisinin ilk altı saati uygulanmaktadır. Literatürde tPA’yı 12 saate kadar uygulayan çalışmalar bulunmaktadır. tPA ile beraber eş zamanlı olarak ya da tedaviyi sonlandırdıktan hemen sonra heparin infüzyonu verilmesi önerilmektedir.[14] Trombolitik tedavi uygulama şeması Tablo VI’da verilmiştir.

Cerrahi tedavi: Cerrahi trombektomi yöntemi sadece arteriyel tromboza bağlı hayat, ekstremite veya organ kaybı riski varsa önerilmektedir (Şekil 1)[14]. Teknik zorlukları ve komplikasyonları nedeniyle cerrahi trombektomi uygulanan vaka sayısı medikal tedavi uygulanan vakalara göre çok daha azdır. Literatürde arteriyel tromboza yönelik trombektomi tedavisi uygulanan az sayıda neonatal olgu sunumu yer almaktadır. Coombs ve arkadaşları[26] katetere bağlı arteryel trombozu olan 11 bebeğin 5’inde cerrahi tedavi ile başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. ACCP, cerrahi trombektomi sonrasında yeni trombüs gelişimini engellemek için antikoagülan başlanmasını önermektedir (Şekil 1)[14].

ACCP, homozigot protein C eksikliği olan yenidoğanlarda tromboz gerileyene kadar taze donmuş plazma veya protein C konsantresi verilmesini önermektedir.[14] Protein C, vitamin K bağımlı doğal bir koagülasyon inhibitörüdür. Homozigot protein C eksikliği yenidoğanlarda şiddetli ve sıklıkla fatal purpura fulminansa, dissemine intravasküler koagülasyona ve özellikle intrauterin dönemden başlayan trombozlara neden olabilir.[27], [28]

İzlem

Neonatal arteriyel tromboz tedavisi sırasında özellikle trombüste küçülme/erime ve damar lümeninde akım alınmaya başlayıncaya kadar Doppler ultrasonografi ile yakın izlem (12- 24 saat aralıklarla) yapılmalıdır. Sonrasında hastanın kliniği ve trombüsteki gerilemeye göre aradaki süreler uzatılarak Doppler ultrasonografi izlemlerine devam edilmelidir. Ayrıca bu kritik süreçte periferik ve santral tüm trombozlarda ekstremite nabızlarının, ısısının ve renginin saatlik izlemi yapılmalıdır. Arteryel tromboz bir organ fonksiyonunu etkilediyse bu organın fonksiyonlarını da yakından izlenmesive gereken ek spesifik tedavileri tromboz tedavisinin yanı sıra gecikmeden uygulaması gerekir (böbrek fonksiyon bozukluğunda periton diyalizi gibi). Ayrıca tedavi sırasında antikoagülan ve trombolitik ilaçların yan etkileri konusunda dikkatli olunması gerekir. Özellikle heparin ve trombolitik ajanların yenidoğanlarda kanama ve akut trombüs rüptürü ile pulmoner emboli veya tromboembolik strok (patent duktus arteriozus aracılığıyla) yapabileceği akılda tutulmalıdır.[21] Heparin ve DMAH yan etkisi olarak görülebilen kanama protamin sülfat kullanılarak durdurulabilir.[25] DMAH verilen 240 yenidoğanı içeren bir çalışmada major komplikasyon oranı %5 olarak bildirilmiştir.[9]

Tablo VI. Sistemik trombolitik uygulama şeması.

Prognoz

Tüm neonatal arteriyel trombozların tam olarak mortalite oranını söylemek mümkün olmamakla birlikte aralarında prognozu en kötü olan aort trombuzunun mortalitesi %29 olarak bildirilmiştir.[3] Ayrıca altta yatan hastalığın derecesine göre de arteriyel trombozda mortalite değişebilmektedir.[10] Yaşayanlarda arteryel trombozun lokalizasyonuna göre komplikasyon görülebilmektedir. Aort trombozunda kalıcı böbrek hasarı nedeniyle kronik böbrek yetmezliği ve renovasküler hipertansiyon görülebilir. Aort trombozunda kalıcı böbrek zedelenmesi komplikasyonu oranı %51 olarak bildirilmiştir.[3], [20] Periferik arteriyel trombozlarda trombozun distalindeki ekstremite bölgesinde güçsüzlük, kısalık, kladikasyo veya parapleji gelişebilir.[3], [29]

Sonuç olarak yenidoğan döneminde tromboz diğer çocukluk yaş gruplarına göre daha sık görülmektedir ve altta yatan en sık neden intravasküler kataterlerdir. Neonatal arteriyel tromboz yönetiminde belirlenmiş bir rehber günümüzde hala bulunmamaktadır. Birçok yenidoğan kliniğinde farklı tedavi protokolleri uygulanmaktadır. Tedavide günümüzde en sık antikoagülan ajanlar kullanılmakla birlikte diğer tedavi seçenekleri arasında trombolitik ajanlar ve cerrahi tedavi yer almaktadır. Bu derlemede literatürde bildirilen önerilerin ışığında oluşturulan algoritm önerisi Şekil 1’de verilmiştir.

Kaynaklar

1. Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to thromboembolic complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995; 74: 415–425.

2. Manco-Johnson MJ. Development of hemostasis in the fetus. Thromb Res 2005; 115: 55–63.

3. Aslam M, Guglietti D, Hansen AR. Neonatal arterial thrombosis at birth: case report and literature review. Am J Perinatol 2008; 25: 347-352.

4. Seguin J, Fletcher MA, Landers S, Brown D, Macpherson T. Umbilical venous catheterizations: audit by the Study Group for Complications of Perinatal Care. Am J Perinatol 1994; 11: 67–70.

5. Nowak-Gottl U, von Kries R, Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two-year survey. Arch Dis Child 1997; 76: 163-167.

6. Greenway A, Massicotte MP, Monagle P. Neonatal thrombosis and its treatment. Blood Rev 2004; 18: 75-84.

7. Kenny D, Tsai-Goodman B. Neonatal arterial thrombus mimicking congenital heart disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 59-61.

8. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international registry. Pediatrics 1995; 96: 939-943.

9. van Elteren HA, Veldt HS, Te Pas AB, et al. Management and outcome in 32 neonates with thrombotic events. Int J Pediatr 2011; 2011: 217564.

10. Demirel N, Aydin M, Zenciroglu A, et al. Neonatal thrombo-embolism: risk factors, clinical features and outcome. Ann Trop Paediatr 2009; 29: 271-279.

11. Veldman A, Nold MF, Michel-Behnke I. Thrombosis in the critically ill neonate: incidence, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag 2008; 4: 1337- 1348.

12. Bonhoeffer P, Bonnet D, Sidi D, Kachaner J. Thrombus in coarctation of the aorta masquerading as an interrupted aortic arch. Heart 1997; 77: 183-184.

13. Cohen RS, Ramachandran P, Kim EH, Glasscock GF. Retrospective analysis of risks associated with an umbilical artery catheter system for continuous monitoring of arterial oxygen tension. J Perinatol 1995; 15: 195-198.

14.. Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed). Chest 2008; 133(Suppl): 887S-968S.

15. Monagle P. Anticoagulation in the young. Heart 2004; 90: 808-812.

16. Seibert JJ, Taylor BJ, Williamson SL, Williams BJ, Szabo JS, Corbitt SL. Sonographic detection of neonatal umbilical artery thrombosis: clinical correlation. Am J Roent 1987; 148: 965-968.

17. Nagel K, Tuckuviene R, Paes B, Chan AK. Neonatal aortic thrombosis: a comprehensive review. Klin Padiatr 2010; 222: 134-139.

18. Israels SJ, Michelson AD. Antiplatelet therapy in children. Thromb Res 2006; 118: 75-83.

19. Sharathkumar AA, Lamear N, Pipe S, et al. Management of neonatal aortic arch thrombosis with low-molecular weight heparin: a case series. J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31: 516-521.

20. Dursun A, Karadağ N, Hakan N, ve ark. Neonatal aort trombozu: olgu sunumu. T Klinik (baskıda).

21. Heller C, Nowak-Göttl U. Maternal thrombophilia and neonatal thrombosis. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16: 333-345.

22. Saracco P, Parodi E, Fabris C, Cecinati V, Molinari AC, Giordano P. Management and investigation of neonatal thromboembolic events: genetic and acquired risk factors. Thromb Res 2009; 123: 805-809.

23. Turebylu R, Salis R, Erbe R, Martin D, Lakshminrusimha S, Ryan RM. Genetic prothrombotic mutations are common in neonates but are not associated with umbilical catheter-associated thrombosis. J Perinatol 2007; 27: 490-495.

24. Heller C, Schobess R, Kurnik K, et al. Abdominal venous thrombosis in neonates and infants: role of prothrombotic risk factors: a multicentre case-control study. For the Childhood Thrombophilia Study Group. Br J Haematol 2000; 111: 534-539.

25. Long E, Pitfield AF, Kissoon N. Anticoagulation therapy: indications, monitoring, and complications. Pediatr Emerg Care 2011; 27: 55-61.

26. Coombs CJ, Richardson PW, Dowling GJ, Johnstone BR, Monagle P. Brachial artery thrombosis in infants: an algorithm for limb salvage. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1481-1488.

27. Salonvaara M, Kuismanen K, Mononen T, Riikonen P. Diagnosis and treatment of a newborn with homozygous protein C deficiency. Acta Paediatr 2004; 93: 137-139.

28. Demirel N, Bas AY, Okumus N, Zenciroglu A, Yarali N. Severe purpura fulminans due to coexistence of homozygous protein C deficiency and homozygous methylenetetrahydrofolate reductase mutation. Pediatr Hematol Oncol 2009; 26: 597-600.

29. Letts M, Blastorah B, al-Azzam S. Neonatal gangrene of the extremities. J Pediatr Orthop 1997; 17: 397-401.
[Özet][PDF][Editöre E-Posta][Geri]
Main Page | Editorial Staff | Editorial Board | Contents | Past Issues | Search | Notice to Authors
About the Journal | Turkish National Pediatric Society | E-mail